Frau Hielene Kaufmann schreibt an den Bürgermeister der Stadt Kirchhain und bittet ihn, ihr die Gebühren für die Ausstellung der Kennkarte zu erlassen, da sie die Mittel nicht aufbringen kann. 

Auf der Rückseite ist vom bearbeitenden Beamten die Anmerkung notiert, dass von einer Verwaltungsgebühr wegen dürftigen Verhältnissen der Antragsstellerin abgesehen wird.